Новини

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Мета Оцінити діагностичну ефективність порогового значення попередника натрійуретичного пептиду N-кінцевого типу B (NT-proBNP) при гострій серцевій недостатності, а також розробити та перевірити інструмент підтримки прийняття рішень, який поєднує концентрацію NT-proBNP з клінічними ознаками.
Проведено 14 досліджень у 13 країнах, включаючи рандомізовані контрольовані дослідження та проспективні обсерваційні дослідження.
Індивідуальні дані на рівні учасників від 10 до 369 пацієнтів з підозрою на гостру серцеву недостатність були об’єднані для мета-аналізу, щоб оцінити межі NT-proBNP.Інструмент підтримки прийняття рішень (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), який поєднує NT-proBNP з клінічними змінними для звітування про ймовірність гострої серцевої недостатності в окремих пацієнтів, був розроблений і підтверджений.
Результати.Загалом у 43,9% (4549/10~369) пацієнтів була діагностована гостра серцева недостатність (73,3% (2286/3119) і 29,0% (1802/6208) пацієнтів з або без попередньої серцевої недостатності).рекомендований керівництвом пороговий рівень 300 пг/мл має негативну прогностичну цінність 94,6% (95% довірчий інтервал, 91,9% до 96,4%); незважаючи на використання вікових порогових значень, позитивна прогностична цінність варіювалася на 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) і 80,2% (70,9% до 87,1%) у пацієнтів у віці <50 років, 50-75 років і >75 років відповідно. незважаючи на використання вікових порогових значень, позитивна прогностична цінність коливалася у 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) і 80,2% (70,9% до 87,1%) у пацієнтів у віці <50 років, 50-75 років і >75 років відповідно. Незважаючи на правила використання вікових порогів, позитивна прогностична цінність змінювалася в 61,0% (від 55,3% до 66,4%), 73,5% (від 62,3% до 82,3%) і 80,2% (від 70,9% до 87,1%) у пацієнтів у віці <50 років, 50-75 років і >75 років відповідно. Незважаючи на використання вікових порогів у правилах, позитивна прогностична цінність коливалася у 61,0% (від 55,3% до 66,4%), 73,5% (від 62,3% до 82,3%) та 80,2% (від 70,9% до 87,1%) у пацієнтів. у віці <50 років, 50-75 років і >75 років відповідно.Незважаючи на використання вікових порогів у правилі, серед літніх пацієнтів позитивні прогностичні значення становили 61,0% (діапазон від 55,3% до 66,4%), 73,5% (діапазон від 62,3% до 82,3%) і 80,2% (від 70,9%). % до 87,1%).) змінювати між. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 років, 50-75 років і >75 років. <50 років, 50-75 років і >75 років.Клінічні прояви були різними в більшості підгруп, особливо в групах з ожирінням, нирковою недостатністю або серцевою недостатністю в анамнезі.CoDE-HF був добре відкалібрований і відмінно відрізняв пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі та без неї (площа під робочою кривою приймача 0,846 (0,830–0,862) та 0,925 (0,919–0,932), відповідно, і бал за Брієром 0,130 та 0,099 відповідно).).У пацієнтів без попередньої серцевої недостатності діагноз був послідовним у всіх підгрупах з низькою ймовірністю 40,3% (2502/6208) (негативне прогностичне значення 98,6%, 97,8% до 99,1%) і 28,0% (1737/6208) ймовірність гостра серцева недостатність була високою (позитивне прогностичне значення 75,0%, 65,7% до 82,5%).
Висновки У міжнародній спільній оцінці діагностичної ефективності NT-proBNP рекомендовані порогові значення в настановах для діагностики гострої серцевої недостатності значно відрізнялися серед важливих підгруп пацієнтів.Інструмент підтримки прийняття рішень CoDE-HF інтегрує NT-proBNP у безперервні вимірювання та інші клінічні змінні, забезпечуючи більш послідовний, точний та персоналізований підхід.
Майже 1 мільйон людей у ​​Великобританії страждає від серцевої недостатності, і очікується, що поширеність зросте приблизно на 50% протягом наступних 25 років через старіння населення.1 Декомпенсована гостра серцева недостатність становить 5% усіх незапланованих госпіталізацій.2 Точна та своєчасна діагностика гострої серцевої недостатності може бути складною, і як національні, так і міжнародні рекомендації рекомендують тестування на натрійуретичні пептиди, щоб допомогти в діагностиці.345678 Незважаючи на ці рекомендації, тестування попередника натрійуретичного пептиду N-кінцевого типу B (NT-proBNP) не проводилося регулярно, частково через занепокоєння щодо його клінічної користі в реальному світі.Дослідження діагностичної ефективності NT-proBNP в основному проводилися на відносно невеликих відібраних когортах пацієнтів, що обмежує можливість узагальнити результати для клінічно важливих підгруп, таких як літні пацієнти та пацієнти з нирковою недостатністю або ожирінням, де ці характеристики відрізняються. позитивно.все частіше зустрічається у пацієнтів із серцевою недостатністю.91011 Підходи до статистичного моделювання, які враховують характеристики пацієнтів для надання більш персоналізованих оцінок, можуть мати більш послідовну діагностичну ефективність для підгруп пацієнтів.12
Хоча було розроблено багато моделей для прогнозування у пацієнтів із серцевою недостатністю, небагато моделей можуть допомогти діагностувати гостру серцеву недостатність.13141516171819 Попередні спроби мали багато переваг, але включали суб’єктивні змінні, такі як ймовірність клініцистів перед тестуванням або опис симптомів пацієнтом.Крім того, вони включили NT-proBNP як бінарну змінну і не врахували динамічні та нелінійні взаємодії між NT-proBNP та іншими клінічними змінними.Попередні спроби розробити та підтвердити діагностичні шкали також включали обмежену кількість пацієнтів з одного закладу, що перешкоджало оцінці ефективності в підгрупах і обмежувало можливість зовнішнього узагальнення.
У цьому спільному міжнародному аналізі ми оцінили ефективність діагностики рекомендованих у настановах порогових значень NT-proBNP для гострої серцевої недостатності у підгрупи пацієнтів.Згодом ми розробили та підтвердили інструмент підтримки прийняття рішень для пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність, який використовував статистичну модель для поєднання концентрацій NT-proBNP із клінічними характеристиками.
Ми провели систематичний огляд, щоб визначити дослідження, що оцінюють діагностичну ефективність NT-proBNP у пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність.Ми оновили попередній огляд Робертса та інших1, щоб включити ключові слова «серцева недостатність» і «натрійуретичні пептиди», виконавши пошук на Embase, Medline і в Кокранівському центральному реєстрі контрольованих випробувань за назвами та рефератами, опублікованими 18 серпня 2021 року (додатковий текст 1). .Дослідження вважалися прийнятними, якщо вони відповідали таким попередньо визначеним критеріям включення: зарахування пацієнтів віком ≥18 років із підозрою на гостру серцеву недостатність у невідкладних умовах, вимірювання NT-proBNP у зразках крові, отриманих під час первинної оцінки пацієнта в день госпіталізації, і Діагноз гострої серцевої недостатності був поставлений з використанням прийнятних еталонних стандартів.Двоє дослідників (KKL і MA) незалежно один від одного переглянули всі дослідження, виявлені в результаті систематичного пошуку літератури, а третій (NLM) прийняв конфліктне рішення, використовуючи заздалегідь визначений протокол (реєстр PROSPERO: CRD42019159407).
Ми зв’язалися з відповідними авторами для всіх прийнятних когорт, щоб отримати інформацію про концентрацію NT-proBNP, підтверджений діагноз гострої серцевої недостатності, демографічні дані (вік, стать, раса), попередній анамнез (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, анонімний індивідуальний рівень пацієнта).дані про цукровий діабет), гіпертензія, гіперліпідемія, паління, астма, хронічна обструктивна хвороба легень, хронічна хвороба нирок), фізіологічні показники (частота серцевих скорочень і артеріальний тиск) при первинному огляді, клінічні гематологічні та біохімічні характеристики.Ми перевірили з усіма відповідними авторами точність, визначення змінних і повноту перед погодженням.Усі дослідження проводилися відповідно до Гельсінської декларації та були схвалені з етичної точки зору, щоб дозволити обмін даними на рівні кожного пацієнта для цього мета-аналізу.Двоє дослідників (KKL і MA) незалежно один від одного оцінили ризик упередженості для кожного дослідження за допомогою інструменту оцінки якості дослідження у діагностичній точності, версія 2 (QUADAS-2), і 20 конфліктів було вирішено третьою стороною (NLM).
Ми отримали мета-оцінки з 95% довірчими інтервалами чутливості, специфічності, негативної прогностичної цінності та позитивної прогностичної цінності рекомендованого настановою порогу виключення NT-proBNP (300 пг/мл)58 та вікових порогових значень правила ( 450, 900 і 1800 пг/мл для пацієнтів віком <50, 50-75 і >75 років відповідно)7 для гострої серцевої недостатності за допомогою двоетапного підходу з оцінками, розрахованими окремо в кожному дослідженні, а потім об’єднаними для всіх досліджень у моделі біноміальних нормальних випадкових ефектів з використанням методу ДерСімоніана та Лейрда.21 Ми далі оцінили ефективність цих порогових значень у заздалегідь визначених підгрупах, розподілених за віком, статтю, етнічною приналежністю, індексом маси тіла, функцією нирок, анемією та наявністю супутні захворювання (перенесена серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, фібриляція передсердь, хронічна обструктивна хвороба легень). Ми отримали метаоцінки з 95% перевірочними інтервалами чутливості, специфічності, негативної прогностичної цінності та позитивної прогностичної цінності рекомендованого порога виключення NT-proBNP (300 пг/мл)58 та виключення вікових порогів (450, 900 і 1800 пг/мл для пацієнтів у віці < 50, 50-75 і >75 років відповідно)7 для розвитку серцевої недостатності з використанням двоетапного підходу, при цьому оцінки розраховуються окремо в кожному дослідженні, а також об’єднуються за дослідженнями.в моделі біноміально-нормальних випадкових ефектів з використанням методу ДерСімоніана та Лерда.21 Далі ми оцінили ефективність порогових значень у попередньо визначених підгрупах, стратифікованих за віком, напів, етнічними приналежностями, індексом маси тіла, почеками, анемією та наявністю супутніх захворювань (сердечна недостатність в анамнезі, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, сахарний діабет, мерцательная аритмія, хронічна обструктивна хвороба легких).我们 对 指南. /мл) 7 ， 采用 阶段 方法 ， ， 在 项 研究 中 分别 计算 估计值 ， ， 然后 研究 中 在 使用 使用 dersimonian 和 和 的 项式 正态 使用 效应 模型 中 。21 我们 评估 了 这些 在 模型 中 。21 我们 评估 了 阈值 在按 年龄 、 性别 、 种族 体重 体重 指数 、 肾 、 贫血 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 高 血压 、 高脂血症 、 糖尿病 、 心 颤动 慢性 阻塞 性 肺病）。 心 颤动 慢性 阻塞 肺病）。。 房 慢性 阻塞 肺病）。。 房 慢性 阻塞 肺病）。我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 пг /мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 450、900 和 1800 ° ) 7 ， 采用 方法 ， ， 每 项 项 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 和 和 二 项式 正态 随机 效应。。。 我们 阈值 在 随机 中 。。。。 我们 我们 我们 评估 在 随机 中 。。。。 我们评估 按 年龄 性别 、 种族 体重 体重 指数 、 肾 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 血压 高脂血症 、 糖尿病 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病） 。。。。 心 颤动 慢性 性） 。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 了 了 nt-probnp 浓度 系列 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， 以 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 具有 的 阴性 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。 的 阴性 ≥ 98 % ≥ 75 %。
За допомогою статистичного моделювання ми розрахували значення (0-100), що відповідає ймовірності розвитку гострої серцевої недостатності в окремого пацієнта.Через значні відмінності в поширеності супутніх захворювань і гострої серцевої недостатності ми розробили та підтвердили моделі для пацієнтів із серцевою недостатністю та без неї відповідно.Ми використовували концентрації NT-proBNP як безперервний показник і вибрали прості об’єктивні клінічні змінні, які, як відомо, пов’язані з гострою серцевою недостатністю, які мали найвищу відносну важливість під час фази навчання нашої моделі (вік, передбачувана швидкість клубочкової фільтрації, гемоглобін, індекс маси тілець). )., частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, периферичні набряки, хронічна обструктивна хвороба легень та ішемічна хвороба серця) (Додатковий текст 2).
Під час розробки Code-HF ми оцінювали чотири різні статистичні моделі: узагальнені лінійні змішані моделі, наївні байєсівські моделі, випадковий ліс і екстремальний градієнтний посилення (XGBoost) (додатковий текст 2).222324 Щоб пояснити відсутні дані в дослідженнях (додатковий малюнок A), ми помножили 10 імпутованих наборів даних, використовуючи спільно змодельоване множинне імпутування з рандомізованою специфічною для дослідження матрицею коваріації, що відповідає ланцюжковому алгоритму Маркова Монте-Карло.25 Ми виконали кілька імпутацій для всіх змінних, включених у модель, за винятком NT-proBNP.Ми виконали 10 ітерацій 10-кратної перехресної перевірки для кожної моделі та використали середню оцінку ітерації та імпутованих наборів даних як оцінку CoDE-HF для кожного пацієнта.Згодом ми визначили бали, які класифікували найбільшу частку пацієнтів з високою або низькою ймовірністю гострої серцевої недостатності, з найкращою ефективністю для виключення (75% позитивної прогностичної цінності та 90% специфічності) та для виключення (98% негативної прогностичної цінності та 90 % специфічність) % чутливість) при гострій серцевій недостатності.
Ми оцінювали ефективність кожної моделі за рядом діагностичних показників (площа під робочою кривою приймача, бал Брієра, частка пацієнтів, які досягли оптимальних критеріїв високої та низької ймовірності, а також позитивні та негативні прогностичні значення для підгруп пацієнтів).Оцінка Брієра – це міра розрізнення та калібрування, яка розраховується шляхом стандартної помилки між прогнозованими ймовірностями та спостереженнями.26 Ми вибрали найефективнішу модель для інструменту підтримки прийняття рішень Code-HF.Ми оцінюємо ефективність CoDE-HF за допомогою аналізу кривої прийняття рішень і внутрішньої та зовнішньої перехресної перевірки.Коротко кажучи, цей підхід ітеративно ігнорує одне дослідження за раз для зовнішньої перевірки та використовує решту досліджень для розробки моделі.27 Ми не вводили значення в набори даних, перевірені ззовні, і тому не проводили зовнішню перевірку для більшості досліджень.Змінна була повністю відсутня (додатковий малюнок A).Ми використовували R версії 4.1.2 для всіх аналізів.
В інтерпретації результатів брали участь пацієнти та члени громадської комісії.Є плани поширити результати серед відповідної спільноти пацієнтів.
Ми зв’язалися з дослідниками з 30 відповідних досліджень, з яких 19 відповіли.Чотирнадцять досліджень (12 проспективних когортних досліджень і два рандомізованих контрольованих дослідження) надали індивідуальні дані на рівні пацієнтів від 10 до 369 пацієнтів з підозрою на гостру серцеву недостатність (середній вік 69,3 року; 53,3% чоловіків) з 13 країн (табл. 1).малюнок B;Додаткові таблиці A і B) 1528293031323334353637383940 Усі дослідження проводилися у відділенні невідкладної допомоги, за винятком одного дослідження, яке включало пацієнтів із кардіологічними та легеневими стаціонарами (у середньому 488 пацієнтів на дослідження (квартиль, бітовий інтервал 322–1053)).Загалом 43,9% (4549/10369) пацієнтів мали підтверджений діагноз гострої серцевої недостатності (середня поширеність у дослідженні 46% (31–54%)).У пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі частота гострої серцевої недостатності була вищою, ніж у пацієнтів без серцевої недостатності (73,3% (2286/3119) проти 29,0% (1802/6208)) (додаткова таблиця C).
Вихідні характеристики пацієнтів, стратифікованих за діагнозом гостра серцева недостатність.Значення є числами (відсотками), якщо не зазначено інше
При рекомендованому настановою пороговому значенні виключення 300 пг/мл комбінована мета-оцінка негативної прогностичної цінності, чутливості, позитивної прогностичної цінності та специфічності NT-proBNP у загальній популяції становила 94,6% (95% довірчий інтервал, 91,9%). .до 96,4%), 96,8% (від 94,6% до 98,1%), 62,9% (від 51,3% до 73,3%) і 49,3% (від 35,4% до 63,4%) (рис. 1; додаткова таблиця D).Загалом 30,4% (3148/10369) пацієнтів мали рівні NT-proBNP нижче 300 пг/мл.Однак спостерігалася помітна неоднорідність між підгрупами пацієнтів і дослідженнями (рис. 2; рис. 3; додаткові рис. C і D).Негативні прогностичні значення були нижчими у пацієнтів ≥75 років (88,2%, від 83,5% до 91,8%), а також у пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі (79,4%, від 68,4% до 87,3%) та ожирінням. (90,4%, з 84,5% до 87,3%).94,2%.
N-кінцевий поріг про-В-типу натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) при гострій серцевій недостатності.Зліва вгорі: негативне прогностичне значення концентрації NT-proBNP для виключення діагнозу гострої серцевої недостатності.Внизу зліва: кумулятивна частка пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність із концентрацією NT-proBNP нижче кожного порогу.Праворуч угорі: позитивне прогностичне значення концентрації NT-proBNP для діагностики гострої серцевої недостатності.Внизу праворуч: сукупна частка пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність із концентрацією NT-proBNP вище кожного порогу.
Діагностична ефективність рекомендованих інструкціями N-кінцевих порогових значень для натрійуретичного пептиду про-В-типу в підгрупах пацієнтів: порогове негативне прогностичне значення 300 пг/мл.ХОЗЛ = хронічне обструктивне захворювання легень;eGFR = розрахована швидкість клубочкової фільтрації
Діагностична ефективність рекомендованих настановою порогових значень NT-proBNP для підгруп пацієнтів: позитивна прогностична цінність вікових порогів для підгруп пацієнтів (450, 900 і 1800 пг/мл для <50, 50-75 і >75 років відповідно). Діагностична ефективність рекомендованих настановою порогових значень NT-proBNP для підгруп пацієнтів: позитивна прогностична цінність вікових порогів для підгруп пацієнтів (450, 900 і 1800 пг/мл для <50, 50-75 і >75 років відповідно). Діагностична ефективність рекомендованих в руководстві порогів NT-proBNP для підгруп пацієнтів: позитивна прогностична цінність вікових порогів для підгруп пацієнтів (450, 900 і 1800 пг/мл для <50, 50-75 і >75 років відповідно). Діагностична ефективність рекомендованих настановами порогових значень NT-proBNP для підгруп пацієнтів: позитивна прогностична цінність вікових порогових значень для підгруп пацієнтів (450, 900 і 1800 пг/мл для <50, 50-75 і >75 років відповідно) .指南 推荐 的 跨患者 的 的 nt-probnp 阈值 的 诊断 性能 ： 亚组 的 的 特异性 特异性 阈值 阳性 预测值 （分别 为 为 450、900 和 1800 пг/мл ， <50、50-75 和> 75岁）.指南 推荐 的 跨患者 的 nt-probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 的 年龄 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 пг/мл ， <50、50-75 和> 75 岁）。 Діагностична ефективність порогів NT-proBNP, рекомендованих керівництвом, для підгруп пацієнтів: позитивна прогностична цінність вікових порогів для підгруп пацієнтів (450, 900 і 1800 пг/мл, <50, 50-75 і >75 відповідно віку). Діагностична ефективність рекомендованих інструкціями порогових значень NT-proBNP для підгруп пацієнтів: позитивна прогностична цінність вікових порогів для підгруп пацієнтів (450, 900 і 1800 пг/мл, <50, 50-75 і >75 відповідно для віку ) .ХОЗЛ = хронічне обструктивне захворювання легень;eGFR = розрахована швидкість клубочкової фільтрації
Об’єднані мета-оцінки позитивної прогностичної цінності вікових меж для правила NT-proBNP 450, 900 і 1800 пг/мл становили 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82 . 3%) і 80,2% відповідно (70,9% до 87,1%) (табл. 2).Відповідні специфічності становили 87,8% (79,5% до 93,0%), 81,1% (72,6% до 87,5%) і 73,1% (65,2% до 79,8%).Загалом 48,7% (5052/10369) пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність мали NT-proBNP вище цих вікових порогів.Незважаючи на неоднорідність між віковими групами, функцією нирок і поширеністю гострої серцевої недостатності в підгрупах, вікові межі правил мали позитивні прогностичні значення вище одноразової межі 300 пг/мл (додатковий малюнок EI) .
Діагностична ефективність вікового порогу попередника натрійуретичного пептиду N-кінцевого типу В (NT-proBNP) для гострої серцевої недостатності
Загалом ми визначили сім досліджень із високим ризиком упередження (додаткова таблиця A).В аналізах чутливості, обмежених дослідженнями, сліпими щодо концентрацій NT-proBNP для визначення гострої серцевої недостатності, і дослідженнями з низьким ризиком помилки, рекомендовані настановами діагностичні характеристики та вікові межі для NT-proBNP залишилися незмінними (додаткові таблиці E і F). )..
Порогове значення 100 пг/мл NT-proBNP відповідало нашим найкращим критеріям виключення з комбінованою негативною прогностичною цінністю 97,8% (діапазон від 95,8% до 98,8%) і чутливістю 99,3% (діапазон від 98,5% до 99,7%) (додаткова таблиця D). .Однак лише 17,9% (1851/10~369) пацієнтів мали концентрації NT-proBNP нижче 100 пг/мл, і вони були негативними у літніх пацієнтів і пацієнтів із серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця та розладами в анамнезі. Прогнози залишаються поганими ..Функція нирок (додатковий малюнок J).Подібним чином, граничний рівень NT-proBNP 1000 пг/мл відповідав нашим найкращим критеріям оцінки з позитивною прогностичною цінністю 74,9% (64,4% до 83,2%) і специфічністю 76,1% (65,6% до 84,2%).був нижчим.Різниця.Він також був нижчим у підгрупах пацієнтів, особливо тих, у кого раніше не було серцевої недостатності (позитивне прогностичне значення 62%, 41% до 79%) (додаткова таблиця D; додатковий малюнок K).
Модель екстремального градієнтного посилення (XGBoost) і узагальнена лінійна змішана модель були найкращими моделями (площа під кривою в загальній когорті навчання 0,925 (95% ДІ 0,919 до 0,932) і 0,931 (0,925 до 0,937) відповідно) (додаткова Текст 2) .Незважаючи на те, що продуктивність XGBoost подібна до узагальнених лінійних змішаних моделей, ключовою перевагою XGBoost є його здатність обчислювати бали, коли відсутні значення.Це важлива функція, яку ми сподіваємося реалізувати в інструменті підтримки прийняття рішень CoDE-HF, щоб полегшити його впровадження в клінічну практику, тому ми обрали модель XGBoost як остаточну модель для CoDE-HF.
CoDE-HF був добре відкалібрований і мав відмінну дискримінацію у пацієнтів із серцевою недостатністю та без неї (площа під робочою кривою приймача 0,846 (від 0,830 до 0,862) та 0,925 (від 0,919 до 0,932) та бал Брієра 0,130 та 0,130 відповідно).0,099) (рис. 4; додатковий рис. L).Оцінка CoDE-HF 4,7 забезпечує негативну прогностичну цінність 98,6% (97,8% до 99,1%) і чутливість 98,1% (96,9% до 98,9%) (додаткова таблиця G), а оцінка 51,2 забезпечує позитивну прогностичну цінність значення.значення 75,0% (65,7%) 82,5%), специфічність становила 92,2% (87,5% до 95,2%) пацієнтів без серцевої недостатності в анамнезі.Ці показники включення та виключення мали однакову діагностичну ефективність у всіх підгрупах (рис. 5, рис. 6, рис. 7). Якби ці показники були застосовані до пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність, CoDE-HF виявив би 40,3% (2502/6208) за низької ймовірності (<4,7) та 28,0% (1737/6208) за високої ймовірності (‰¥51,2) гостра серцева недостатність. Якби ці показники були застосовані до пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність, CoDE-HF виявив би 40,3% (2502/6208) за низької ймовірності (<4,7) та 28,0% (1737/6208) за високої ймовірності (‰¥51,2) гостра серцева недостатність. Якщо ці показники були застосовані до пацієнтів із підозрою на острую серцевої недостатності, CoDE-HF виявив 40,3% (2502/6208) при низькій ймовірності (<4,7) і 28,0% (1737/6208) при високій ймовірності (≥51,2) серцевої недостатності. Якби ці показники застосували до пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність, CoDE-HF виявив би 40,3% (2502/6208) із низькою ймовірністю (<4,7) та 28,0% (1737/6208) з високою ймовірністю (≥51,2) серця невдача.гостра серцева недостатність.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 的.衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的. ))) Якщо ці оцінки були застосовані до пацієнтів із підозрою на острую серцевої недостатності, CoDE-HF виявив 40,3% (2502/6208) низької ймовірності (<4,7) і 28,0% (1737/6208) високої ймовірності (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Якщо ці бали застосувати до пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність, CoDE-HF виявить 40,3% (2502/6208) низької ймовірності (<4,7) і 28,0% (1737/6208) високої ймовірності (≥ 51,2) гострої серцевої недостатності.виснаження.Серед пацієнтів із наявною серцевою недостатністю жоден із балів у навчальній когорті не відповідав нашим цільовим критеріям виключення.Оцінка CoDE-HF становила 84,5, позитивна прогностична цінність становила 92,7% (89,1% до 95,2%), а специфічність становила 90,2% (84,0% до 94,1%).Ця оцінка дозволить визначити 45,5% (1420/3119) пацієнтів з високою ймовірністю розвитку гострої серцевої недостатності (рис. 8).В аналізі кривої прийняття рішень за всіх порогових імовірностей CoDE-HF мав вищий чистий приріст, ніж лише NT-proBNP (додатковий малюнок M).Показники CoDE-HF були дещо знижені без тренувань (площа під робочою кривою приймача становила 0,922 (від 0,916 до 0,929) і 0,841 (від 0,825 до 0,825 у пацієнтів без серцевої недостатності та передсерцевою недостатністю) 0,857)).Внутрішня та зовнішня перехресна перевірка показала хороші результати в когорті обох моделей (додатковий малюнок N).
Шкала діагностики та оцінки серцевої недостатності (CoDE-HF) була відкалібрована відповідно до спостережуваної частки пацієнтів із гострою серцевою недостатністю.Пунктирна лінія вказує на ідеальне калібрування.Кожна точка відповідає 100 пацієнтам.Вгорі: калібрування CoDE-HF у пацієнта без серцевої недостатності.Внизу: калібрування CoDE-HF у пацієнта з серцевою недостатністю в анамнезі.
Діагностична ефективність Шкали спільної діагностики та оцінки серцевої недостатності (CoDE-HF) у підгрупах пацієнтів.Показник виключення CoDE-HF мав негативне прогностичне значення 4,7 у підгрупі пацієнтів без серцевої недостатності в анамнезі.CoDE-HF використовує концентрації попередника N-кінцевого натрійуретичного пептиду типу B як безперервні вимірювання та попередньо визначені прості об’єктивні клінічні змінні (вік, оцінена швидкість клубочкової фільтрації (eGFR), гемоглобін, індекс маси тіла, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, периферичний набряк, хронічна обструктивна хвороба захворювання легень (ХОЗЛ) та ішемічна хвороба серця) забезпечує індивідуальну оцінку вірогідності діагнозу гострої серцевої недостатності.
Діагностична ефективність шкали CoDE-HF за шкалою Collaboration for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure у підгрупах пацієнтів.Оцінка правила CoDE-HF мала позитивну прогностичну цінність 51,2 у підгрупі пацієнтів без серцевої недостатності в анамнезі.Об’єднані концентрації NT-proBNP CoDE-HF як безперервні вимірювання та попередньо визначені прості об’єктивні клінічні змінні (вік, оцінена швидкість клубочкової фільтрації (eGFR), гемоглобін, індекс маси тіла, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, периферичний набряк, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) ).ішемічна хвороба серця) дозволяють індивідуально оцінити вірогідність діагнозу гострої серцевої недостатності
Діагностична ефективність шкали Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) у підгрупах пацієнтів.Оцінка правила CoDE-HF мала позитивну прогностичну цінність 84,5 у пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі в підгрупі пацієнтів.Об’єднані концентрації NT-proBNP CoDE-HF як безперервні вимірювання та попередньо визначені прості об’єктивні клінічні змінні (вік, оцінена швидкість клубочкової фільтрації (eGFR), гемоглобін, індекс маси тіла, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, периферичний набряк, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) ).ішемічна хвороба серця) дозволяють індивідуально оцінити вірогідність діагнозу гострої серцевої недостатності
Шкала діагностики та оцінки серцевої недостатності (CoDE-HF) не є діагностично ефективною для пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі.Вгорі: негативні та позитивні прогностичні значення для показників CoDE-HF.Синя вертикальна пунктирна лінія вказує на цільову оцінку елімінації 4,7.Червона вертикальна пунктирна лінія вказує на цільовий бал 51,2.Внизу: карта щільності показників CoDE-HF у пацієнтів без серцевої недостатності в анамнезі.Цілі виключення та правила виявили 40,3% пацієнтів з низькою ймовірністю та 28,0% з високою ймовірністю відповідно.
Пацієнти, визначені CoDE-HF як низькоймовірні, мали значно нижчу смертність від усіх причин і серцево-судинну смертність через 30 днів і 1 рік, ніж пацієнти, визначені як проміжні та високоймовірні (30-денна смертність від усіх причин: 1,0% порівняно з 4,0). % і 10,4%).смертність від усіх причин протягом року: 5,9% проти 17,8% і 33,4% відповідно;30-денна смертність від серцево-судинних захворювань: 0,2% проти 0,8% і 4,1%;річна смертність від серцево-судинних захворювань: 1,4% проти 3,4% і 16,3% відповідно) (рис. 9). У пацієнтів із концентрацією NT-proBNP <300 пг/мл порівняно з ‰¥300 пг/мл показники смертності від усіх причин становили 0,8% проти 7,6% через 30 днів і 5,9% проти 26,6% через рік, відповідно, і рівень смертності від серцево-судинних захворювань становив 0,1% проти 2,6% через 30 днів і 1,3% проти 10,2% через рік відповідно (додаткова таблиця H; додатковий малюнок O). У пацієнтів із концентрацією NT-proBNP <300 пг/мл порівняно з ‰¥300 пг/мл показники смертності від усіх причин становили 0,8% проти 7,6% через 30 днів і 5,9% проти 26,6% через рік, відповідно, і рівень смертності від серцево-судинних захворювань становив 0,1% проти 2,6% через 30 днів і 1,3% проти 10,2% через рік відповідно (додаткова таблиця H; додатковий малюнок O). У пацієнтів з концентрацією NT-proBNP <300 пг/мл порівняно з такою нижче 300 пг/мл смертність від усіх причин склала 0,8% порівняно з 7,6% через 30 днів і 5,9% порівняно з 26, 6% через один рік відповідно, а показники смертності від серцево-судинних захворювань склали 0,1% порівняно з 2,6% через 30 днів і 1,3% порівняно з 10,2% через один рік відповідно (додаткова таблиця H; доповнильний рисунок O). У пацієнтів із концентрацією NT-proBNP <300 пг/мл порівняно з концентрацією нижче 300 пг/мл смертність від усіх причин становила 0,8% порівняно з 7,6% через 30 днів і 5,9% порівняно з 26,6% через рік відповідно , а показники серцево-судинної смертності становили 0,1% проти 2,6% через 30 днів і 1,3% проти 10,2% через рік відповідно (Додаткова таблиця H; Додатковий малюнок O). Nt-probnp 浓度 <300 пг/мл 的 患者 与 ≥300 пг/мл 的 患者 相比 ， ， 30 天全 死亡率 分别 为 为 0,8% 和 7,6% ， 一 时 分别 为 为 5,9% 和 26,6% ， 以及 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管 心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%, 一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H；补充图O）。 Nt-probnp 浓度 <300 пг/мл 的 与 ≥ ≥300 пг/мл 的 相比 ， ， ， 天全 因 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 和 和 和 和 和 和 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心 为 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心 心 为 为 为 和 26,6% ， 心血管 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 在 天时 分别 为 为 以及 和 以及 以及 在 年 分别 为 为 为 和 0,1% 和 2,6% ， 一 年 分别 为 1,3% 和 10,2% （补充 表 h ； 图 图 图 图 图 图 图 图 图 图 图 o ）. Пацієнти з концентрацією NT-proBNP <300 пг/мл у порівнянні з ≥300 пг/мл мали 30-денну смертність від усіх причин 0,8% і 7,6% відповідно, 5,9% і 26,6% за один протягом року, а також серцево-сосудистую смертність. Пацієнти з концентрацією NT-proBNP <300 пг/мл порівняно з ≥300 пг/мл мали 30-денну смертність від усіх причин 0,8% і 7,6% відповідно, 5,9% і 26,6% протягом одного року та смертність від серцево-судинних захворювань.становили 0,1% і 2,6% через 30 днів і 1,3% і 10,2% через 1 рік (додаткова таблиця H; додатковий малюнок O).
Сукупний рівень смертності від усіх причин, стратифікований за групою ймовірності Спільної діагностики та оцінки серцевої недостатності (CoDE-HF)
Ми провели мета-аналіз даних на рівні кожного пацієнта, щоб оцінити діагностичну ефективність порогових значень NT-proBNP у більш ніж 10 пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність, включених у 14 проспективних досліджень у 13 країнах, які ми розробили та запровадили з використанням NT-proBNP.proBNP як інструмент підтримки прийняття рішень для безперервного вимірювання.Ми повідомляємо кілька важливих висновків.По-перше, рекомендовані настановою порогові значення для виключення гострої серцевої недостатності не є однаковими для важливих підгруп пацієнтів.3 Хоча загальна популяція та кілька підгруп, включаючи молодших пацієнтів і жінок, показали хороші результати, літні пацієнти та жінки мали значно нижчі негативні прогностичні значення.У пацієнтів з ожирінням або попередньою серцевою недостатністю частота хибнонегативних результатів коливалася від одного з десяти до одного з п’яти.По-друге, вікові стратифіковані пороги добре показали себе в діагностиці гострої серцевої недостатності.Однак позитивне прогностичне значення було нижчим у молодших пацієнтів.По-третє, хоча наші оптимізовані граничні значення NT-proBNP у 100 пг/мл для виключення гострої серцевої недостатності та 1000 пг/мл для визначення гострої серцевої недостатності мають чудову негативну та позитивну прогностичну цінність у загальній популяції, літні пацієнти гірше .у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю.Попередня серцева недостатність і ожиріння.Нарешті, ми розробили та перевірили інструмент підтримки прийняття рішень, оцінку CoDE-HF, з чудовою діагностичною ефективністю в усіх підгрупах пацієнтів.Цей інструмент підтримки прийняття рішень виключав і виключав гостру серцеву недостатність точніше, ніж будь-який метод, що використовує лише порогове значення NT-proBNP.
Наскільки нам відомо, це найбільше дослідження на сьогоднішній день, яке оцінює діагностичну ефективність NT-proBNP при гострій серцевій недостатності.Усі включені дослідження були проспективними, а остаточні діагнози встановлювалися групою клініцистів з використанням усієї доступної інформації.Важливо відзначити, що наявність даних на рівні окремого пацієнта у великих досліджуваних популяціях дозволяє надійно оцінити діагностичну ефективність усіх можливих порогових значень NT-proBNP у підгрупах пацієнтів, а також розробити та перевірити нові діагностичні шкали.
Більшість національних і міжнародних рекомендацій рекомендують використовувати порогове значення NT-proBNP 300 пг/мл для виключення гострої серцевої недостатності58 на основі численних попередніх досліджень344142, які повідомляють про негативне прогностичне значення 98% на цьому пороговому рівні.діагностичну ефективність важливих підгруп пацієнтів не можна було оцінити.У нашому дослідженні було залучено втричі більше пацієнтів, ніж у попередніх мета-аналізах на рівні дослідження3, які показали низьку загальну негативну прогностичну цінність при пороговому рівні 300 пг/мл із сумарною мета-оцінкою 94,6%.Що ще важливіше, негативна прогностична цінність була значно нижчою в ключових підгрупах, таких як пацієнти похилого віку та пацієнти з наявною серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця та ожирінням.Крім того, майже 70% пацієнтів мали концентрацію NT-proBNP вище порогової точки 300 пг/мл, що підкреслює обмеження використання однієї порогової точки на практиці.Незважаючи на те, що нижня границя 100 пг/мл досягла загальної негативної прогностичної цінності 98%, вона була поганою у важливій підгрупі пацієнтів.Крім того, вік і оптимізовані порогові значення гострої серцевої недостатності показали гетерогенність у підгрупах пацієнтів, особливо серед тих, у кого в анамнезі не було серцевої недостатності.Ця неоднорідність діагностичних характеристик викликає особливе занепокоєння, оскільки наша популяція пацієнтів старіє та має більше супутніх захворювань.У зв’язку з цим виникає питання про те, чи повинні клінічні рекомендації продовжувати рекомендувати використання рівномірних граничних значень, коли на NT-proBNP впливають багато факторів ризику та супутніх захворювань.
Щоб підвищити клінічну корисність NT-proBNP, ми розробили та перевірили зовнішню оцінку CoDE-HF інструменту підтримки прийняття клінічних рішень.Ця оцінка поєднує NT-proBNP як безперервний показник із простими об’єктивними клінічними змінними, щоб забезпечити індивідуальну оцінку ймовірності діагнозу гострої серцевої недостатності.Ми показуємо, що діагностична ефективність шкали CoDE-HF є надійною в підгрупах пацієнтів.CoDE-HF вдалося виключити та спростувати діагноз гострої серцевої недостатності у більшої частини пацієнтів, ніж лише оптимізоване порогове значення NT-proBNP.Крім того, у нашому аналізі кривої прийняття рішень ми виявили, що CoDE-HF має вищу чисту користь, ніж лише NT-proBNP, у всьому діапазоні порогової ймовірності.Ми вважаємо, що цей висновок є інтуїтивно зрозумілим, оскільки NT-proBNP є постійним маркером ризику, і його концентрація залежить від інших факторів, пов’язаних з пацієнтом, таких як індекс маси тіла, вік і функція нирок.434445 Хоча ці коефіцієнти базуються на попередньо визначених критеріях ефективності, ми визнаємо, що ці цілі можуть не підтримуватися в усьому світі та що різні заклади охорони здоров’я можуть мати різні допуски до ризику.Перевага використання інструментів підтримки прийняття рішень, таких як CoDE-HF, полягає в тому, що клініцисти або установи можуть вибрати критерії ефективності діагностики, які будуть використовуватися для прийняття місцевих рішень на основі їхніх пріоритетів і наявності спеціалістів з ехокардіографії або серцевої недостатності..
Ми очікуємо, що наш новий інструмент підтримки прийняття рішень, Code-HF, може покращити сортування пацієнтів із підозрюваною гострою серцевою недостатністю, які спостерігаються в різних медичних спеціальностях, і змінити їхню допомогу, сприяючи більш точному діагнозу.Попередні дослідження показали, що своєчасне та точне, засноване на доказах лікування пацієнтів із гострою серцевою недостатністю може значно зменшити смертність і тривалість перебування в стаціонарі, а затримка пов’язана з гіршими результатами.46 Крім того, CoDE-HF, що збирається регулярно, використовує змінні, тому їх можна включити в клінічні робочі процеси як частину шляху сортування у відділенні невідкладної допомоги, щоб забезпечити більш ефективну оцінку.Наразі переважній більшості пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність під час госпіталізації проводять ехокардіографію для визначення лікування, але остаточний діагноз встановлюється лише невеликій кількості пацієнтів.2 Ехокардіографія є відносно трудомістким і ресурсомістким спеціальним дослідженням. Ми очікуємо, що використання CoDE-HF для більш точного та інформованого використання спеціальних послуг, таких як ехокардіографія, може призвести до значної економії коштів та ефективності для системи охорони здоров’я..Крім того, економія коштів може бути досягнута за рахунок амбулаторного лікування пацієнтів з низьким ризиком.Наразі необхідне проспективне дослідження для оцінки клінічної та економічної ефективності різних порогових значень CoDE-HF у клінічній практиці.
Ми визнаємо кілька обмежень.По-перше, ми змогли отримати індивідуальні дані на рівні пацієнта для 14 із 30 досліджень, які відповідали нашим критеріям прийнятності, тож можна ввести упередженість відбору.Проте придатні дослідження, які не були включені, мали схожу поширеність гострої серцевої недостатності, дати публікації та географічне охоплення, а популяції мали схожі демографічні та клінічні характеристики з включеними популяціями.По-друге, коли інформацію з кількох досліджень було об’єднано, у деяких дослідженнях були відсутні дані для деяких змінних.Щоб максимально використати інформацію, ми використали ієрархічний метод множинного імпутації.По-третє, ми не записували дані ЕКГ і рентгенограми грудної клітини послідовно, щоб включити їх у нашу модель.Інтерпретацію NT-proBNP у пацієнтів із підозрою на гостру серцеву недостатність слід проводити разом із цими дослідженнями, 47 і необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи можуть методи, що поєднують ці дослідження, покращити показники CoDE-HF.По-четверте, не всі дослідження ставили діагнози без урахування результатів тесту NT-proBNP.У нашому аналізі чутливості, коли ми виключили два дослідження з несліпим визначенням, не було жодних змін у діагностичній ефективності.По-п'яте, встановлений діагноз гострої серцевої недостатності не дозволяв диференціювати серцеву недостатність зі зниженою фракцією викиду від серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду.48 Зростаюча поширеність СН із збереженою фракцією викиду у літніх пацієнтів може пояснити певну гетерогенність, що спостерігається з віком, але поточні рекомендації рекомендують СН зі зниженою фракцією викиду та збереженою ФВ.При серцевій недостатності використовується той самий поріг NT-ProBNP.58 По-шосте, хоча більшість досліджень постійно включали пацієнтів із гострою задишкою, поширеність гострої серцевої недостатності була високою, і могла бути упередженість відбору.Однак ефективність рекомендованих настановами порогових показників NT-proBNP і вікових обмежень не змінилася в аналізах чутливості, за винятком досліджень з високим ризиком систематичної помилки.Нарешті, гостра серцева недостатність є клінічним синдромом, а сам діагноз має невизначеність і варіабельність досліджень.Ця невизначеність може бути більшою у літніх людей, що може частково пояснити спостережувану неоднорідність діагностичних результатів.
Ми показали, що діагностична ефективність граничних значень NT-proBNP, рекомендованих у рекомендаціях щодо гострої серцевої недостатності, різна для важливої ​​підгрупи пацієнтів.Ми розробили та підтвердили оцінку CoDE-HF, яка поєднує NT-pro-BNP як безперервний показник із клінічними змінними для визначення ймовірності гострої серцевої недостатності в окремих пацієнтів за допомогою статистичної моделі.Цей інструмент підтримки прийняття рішень точно виключив гостру серцеву недостатність і послідовно виконувався в усіх підгрупах.Наразі необхідні проспективні дослідження, щоб оцінити вплив впровадження цього інструменту підтримки прийняття рішень на використання ресурсів охорони здоров’я та результати пацієнтів.
Діагностика гострої серцевої недостатності може бути складною, оскільки у пацієнтів часто спостерігаються неспецифічні симптоми.
Більшість національних і міжнародних рекомендацій рекомендують тестування попередника натрійуретичного пептиду N-кінцевого типу B (NT-proBNP) для діагностики гострої серцевої недостатності.
Тестування NT-proBNP не застосовувалося повсюдно через проблеми з діагностичною ефективністю у клінічно важливих підгрупах пацієнтів.
Рекомендовані порогові значення NT-proBNP для гострої серцевої недостатності в рекомендаціях мають відносно низьку діагностичну ефективність у важливих підгрупах пацієнтів.
Розроблено перевірений інструмент підтримки прийняття рішень, який поєднує NT-pro-BNP як безперервний показник із клінічними змінними за допомогою статистичного моделювання.
Цей інструмент точніше виключав і виключав гостру серцеву недостатність, ніж будь-який метод, що використовує лише порогове значення NT-proBNP, і проводився послідовно в усіх підгрупах.
Усі дослідження проводилися відповідно до Гельсінської декларації та були схвалені з етичної точки зору, щоб дозволити обмін даними на рівні пацієнтів для цього аналізу.
Код R та анонімні дані, які використовуються для розробки та перевірки оцінки CoDE-HF, доступні дослідникам за запитом відповідного автора.